Przydatne pliki do pobrania:

  1. Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki /położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej
    • Deklaracja wyboru lekarza POZ –pobierz
    • Deklaracja wyboru pielęgniarki –pobierz
    • Deklaracja wyboru położnej – pobierz
    • Formularz na leki stałe – pobierz
  2. Potwierdzenia prawa do świadczeń

    • Oświadczenie Pacjenta o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych – pobierz

    • Oświadczenie Opiekuna o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych –pobierz

  3. Dostęp do dokumentacji medycznej
    • Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej –pobierz
    • Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i  udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i  nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z  tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia – pobierz
    • Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji medycznej, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej
    • albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia – pobierz
    • Wskazane powyżej dwa rodzaje oświadczeń nie są tożsame – stanowią realizację dwóch odrębnych praw z zakresu praw pacjenta.Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 9 i 23; art. 9 ust. 2; art. 26 ust.1)
  4. Poradnia Psychologiczna dla dzieci
    • Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na przeprowadzenie badań – pobierz

    • Formularz świadomej zgody rodzica/opiekuna prawnego na przeprowadzenie badań psychologicznych i  psychoterapeutycznych-pobierz