Druki do pobrania

Formularz na leki stałe

Deklaracja wyboru Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej/Pielęgniarki POZ/ Położnej POZ

• Deklaracja wyboru lekarza POZ
• Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
• Deklaracja wyboru położnej

• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Oświadczenia Pacjenta

• Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i  udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i  nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z  tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia
• Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji medycznej, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej
• oraz oświadczenie o braku takiego upowaznienia

Wskazane powyżej dwa rodzaje oświadczeń nie są tożsame – stanowią realizację dwóch odrębnych praw z zakresu praw pacjenta.Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 9 i 23; art. 9 ust. 2; art. 26 ust.1)

Ośrodek Środowiskowej Pomocy Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla dzieci

• Formularz świadomej zgody rodziców/opiekuna prawnego-I-ośrodek referencyjny

Zakład Opiekuńczo- Leczniczy

• Skierowanie do ZOL
• Wniosek-o-wydanie-skierowania-do-ZOL
• Wywiad-pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
• Karta oceny samoobsługi – skala Barthel
• Karta oceny – skala_Glasgow
• Regulamin ZOL